infolinia
witamyPozwól sobie pomóc. Prawo jest po Twojej stronie. Zostań naszym klientem i przekonaj się jak skutecznie działamy.
Zgłoś szkodę
Wypełnienie poniższego formularza jest niezbędne do rozpoczęcia procesu rozpatrzenia szkody.

Wypełnij wszystkie pola, a następnie potwierdź gotowość do wysłania formularza
naciskając przycisk "Wyślij teraz".
1. Zgłoszenie szkody dotyczy


Określić z tytułu jakiej polisy będzie rozpatrywana szkoda, numer polisy, wskazać także należy pełne dane zakładu ubezpieczeń – przy szkodach komunikacyjny wpisywać zawsze dane polisy sprawcy wypadku
2. Rodzaj szkody


3. Data i godzina wypadku
   -   
4. Miejsce powstania szkody
Jeżeli jest to możliwe to wpisać dokładny adres lub kilometr i nazwę drogi na której doszło do wypadku
5. Opis zdarzenia
Dokładny opis wypadku – jak doszło do zdarzenia, ile osób w nim uczestniczyło.
6. O szkodzie powiadomiono
Jeżeli na miejsce wypadku wezwana została policja lub straż miejska to podać dokładną nazwę i adres jednostki. Identyczne dane podać w przypadku zgłoszenia szkody pracodawcy. Jeżeli na miejsce nie przybyły żadne organy to załączyć oświadczenie sprawcy o wypadku
7. Dane osoby zgłaszającej szkodę
Jeżeli poszkodowanym jest np. dziecko to tu należy podać dane rodzica zgłaszającego szkodę
8. Dane poszkodowanego
Dokładne dane poszkodowanego wraz z adresem oraz numerem kontaktowym
9. Dane sprawcy szkody
Wpisać jeżeli są znane
10. Obrażenia ciała
11. Kiedy udzielono Poszkodowanemu pierwszej pomocy po wypadku
Wpisać datę rozpoczęcia hospitalizacji. Wskazać należy także czy na miejsce wypadu zostało wezwane pogotowie.
12. Kto udzielił pierwszej pomocy
Wpisać adres szpitala lub przychodni w której rozpoczęto leczenie.
13. Czy leczenie zostało zakończone (jeśli nie to wskazać przybliżony termin zakończenia)
14. Kim jest odpowiedzialny za szkodę sprawca wypadku w stosunku do poszkodowanego
Wpisać czy sprawca wypadku był osobą spokrewnioną z poszkodowanym, czy był jego pracownikiem lub pracodawcą.
15. Czy wypadek miał związek z ruchem pojazdów
Wskazać czy wypadek miał miejsce w trakcie prowadzenia pojazdów
16. Poszkodowany był


17. Czy w związku ze zgłaszaną szkodą zostały uszkodzone lub zniszczone jakieś przedmioty
Określić jakie przedmioty np. ubrania, sprzęt biżuteria i w jakim stopniu zostały zniszczone.
18. Jakiego rodzaju roszczenia składane są w związku z zaistniałą szkodą
Wskazać czy chodzi o odszkodowanie w przypadku szkody na mieniu czy zadośćuczynienia w przypadku szkody na osobie
19. Dane właściciela polisy sprawcy
Jeżeli sprawcą była inna osoba niż właściciel pojazdu to tu należy wskazać dane sprawcy
20. Numer konta na które należy wpłacić odszkodowanie
Wskazać numer konta poszkodowanego
21. Załączone dokumenty
Sporządzić należy spis załączonej dokumentacji np.:
- dokumentacja medyczna
- notatka policyjne z miejsca zdarzenia
- dotychczasowa korespondencja z ubezpieczycielem
- itd.
22. Twój adres e-mail
To pole jest opcjonalne. Po wypełnieniu formularza otrzymasz jego kopię za pomocą e-maila.
Sprawdź czy wypełniłeś/wypełniłaś prawidłowo wszystkie pola formularza
Zgłoś szkodę
foto
 
Nasze oddziały
foto
 
Karta klienta
foto
 
kontakt
Imię     E-mail   Wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych
osobowych w bazie Adiutus Sp z o.o. i przetwarzanie ich zgodnie z
polityką ochrony danych osobowych.
Nazwisko Telefon
Miasto Typ szkody